Valutazione Aprioristica dell'Appropriatezza Clinica

Il Ministero della Salute definisce appropriatezza: un intervento sanitario (preventivo, diagnostico, terapeutico, riabilitativo) correlato al bisogno del paziente (o della collettività), fornito nei modi e nei tempi adeguati, sulla base di standard riconosciuti, con un bilancio positivo tra benefici, rischi e costi”.
Nel nostro Paese tale concetto ha iniziato ad affermarsi grazie al Piano Sanitario Nazionale 1988-2000 e all’introduzione dei “Livelli Essenziali di Assistenza” (LEA) (D.Lgs 229/99), ovvero “le prestazioni e i servizi che il Servizio sanitario nazionale (SSN) è tenuto a fornire a tutti i cittadini, gratuitamente o dietro pagamento di una quota di partecipazione (ticket), con le risorse pubbliche raccolte attraverso la fiscalità generale (tasse)”.
Ma è con i DRG (diagnosis-related group) che l’appropriatezza, sia pure in senso specificatamente organizzativo e ospedaliero, ha iniziato ad affermarsi nel panorama sanitario nazionale. Si tratta di raggruppamenti omogenei di diagnosi che permettono di classificare ciascun episodio di cura attraverso parametri omogenei quali: la diagnosi principale di dimissione, tutte le diagnosi secondarie, tutti gli interventi chirurgici e le principali procedure diagnostiche e terapeutiche, l'età, il sesso e la modalità di dimissione.
Anche in Europa, con la Convenzione di Oviedo (04/04/1997), gli Stati membri hanno sottoscritto, all’art. 3, il seguente impegno: “le Parti prendono, tenuto conto dei bisogni della salute e delle risorse disponibili, le misure appropriate in vista di assicurare, ciascuna nella propria sfera di giurisdizione, un accesso equo a cure della salute di qualità appropriata.
La definizione di appropriatezza proposta della RAND Corporation - “Si definisce Appropriata una procedura in cui il beneficio atteso (ad esempio, incremento dell’aspettativa di vita, sollievo dal dolore, riduzione dell’ansia, miglioramento delle capacità funzionali) supera le eventuali conseguenze negative (ad esempio, mortalità, morbilità, ansietà, dolore, tempo di lavoro perso) con un margine sufficientemente ampio tale da far ritenere che valga la pena effettuarla, escludendo considerazioni sui costi.” (Brook et al., 1986; Park et al., 1986) - viene accettata, nel 2000 durante un workshop organizzato dall’Ufficio europeo della World Health Organization (WHO), come pensiero base per sviluppare il concetto di appropriatezza.
Nell’ambito dell’ottimizzazione e riqualificazione della spesa sanitaria assume particolare rilevanza il tema della valutazione a priori e controllo delle prescrizioni di prestazioni diagnostiche, interventi chirurgici o misure terapeutiche.
La misura dell’appropriatezza continua a essere una sfida per i clinici, per i ricercatori, per gli amministratori e per i politici (l’inappropriatezza delle prestazioni, invece, causa dispendio di risorse), nonché possibile strumento di medicina difensiva.
Le prescrizioni di prestazioni diagnostiche e terapeutiche caratterizzate da rischi elevati per il paziente, costo elevato per il SSN, esecuzione in strutture specializzate e concentrate territorialmente, necessitano di valutazione preventiva eseguita con criteri uniformi e riconosciuti dalla comunità scientifica e clinica internazionale.
Il tema dell’Appropriatezza non è, quindi, riconducibile ad una semplice ed un’unica interpretazione, valida in assoluto, ma indica condizioni complesse e dipendenti dal contesto, che devono essere di volta in volta collocate nel rispettivo ambito di riferimento, definite e articolate in termini operativi, riferite ai soggetti coinvolti e misurate con metodi specifici.

Perché gli AUC

I “criteri di appropriatezza” sono codificati in appositi documenti, denominati “Appropriate Use Criteria” (“AUC” nel seguito), emessi da Istituzioni Internazionali di riconosciuta autorevolezza, che adottano, per la loro redazione, la metodologia “Appropriateness Method”, descritta nel manuale “The RAND/UCLA Appropriateness Method User’s Manual” (ISBN 0-8330-2918-5).
Per quanto indicato in premessa, la scelta della valutazione dell’appropriatezza attraverso gli AUC è stata dettata essenzialmente dalle peculiarità di seguito riportate:
  • sono espressi da panel multi-specialistici di clinici di reputazione indiscussa, coadiuvati da rappresentanti dei pazienti;
  • sono descrittivi degli scenari più frequenti di applicazione di una pratica diagnostica, interventistica o terapeutica;
  • sono caratterizzati dall’utilizzo di una metodologia uniforme che si traduce nell’assegnazione di un punteggio;
  • il punteggio tiene conto del rapporto tra rischio e beneficio per il paziente.
Il manuale Rand/UCLA (su cui si è basato il nostro studio e la realizzazione del software) è il risultato di un progetto di ricerca commissionato dal XII Direttorato Generale della Commissione Europea, ma il suo contenuto è praticamente inapplicato e largamente ignorato in Europa. Di contro, invece, la definizione e l’utilizzo degli AUC, è pratica corrente negli Stati Uniti ed uno dei pilastri del sistema Medicare.
Nel corso del 2013 la procedura di assegnazione del punteggio di appropriatezza è stata revisionata per accogliere al meglio i diversi punti di vista dei medici valutanti.
Attualmente sono disponibili o in via di definizione decine di AUC.

Il Progetto “AUC Italia”

Il Progetto definito “AUC Italia” è stato finalizzato alla realizzazione di uno specifico software applicativo, quanto più possibile aderente agli obiettivi posti dall’AGENAS per la costituzione di una “strutturata base di conoscenza sull’appropriatezza clinica”, al momento completamente inesistente in Italia.
Tale progetto è stato svolto da Il Melograno Data Service s.r.l. in collaborazione con una società di Informatica, operante nella Regione Marche, la Metisoft S.p.A.
Esito del progetto è stata la realizzazione dell’applicazione in architettura WEB-based, denominata “Valutazione a Priori dell’Appropriatezza Clinica”. Il primo sistema di valutazione realizzato riguarda l’esame di Coronarografia, ma l’applicazione è stata predisposta per accogliere altri sistemi di valutazione AUC per pratiche diagnostiche, interventistiche e terapeutiche.

Gli obiettivi prestabiliti

Il sistema realizzato vede coinvolte diverse categorie di utenti, ognuna con uno specifico interesse, nell’adozione di questa modalità di valutazione e supporto alle decisioni.
Gli attori coinvolti sono:
  • Medici prescrittori – per il supporto necessario alla valutazione della opportunità di prescrivere prestazioni specialistiche ai propri pazienti anche tramite la disponibilità di informazioni aggiuntive sui pazienti stessi.
  • Medici clinici – per una più puntuale e pertinente informazione sullo stato del paziente e sull’opportunità/possibilità di eseguire la prestazione sul paziente stesso.
  • Gestori delle liste di attesa – avendo a disposizione il livello di urgenza nell’esecuzione della prestazione, si ha la possibilità di definire in maniera più accurata le classi di priorità tra i pazienti in lista.
  • Direzione sanitaria di struttura ospedaliera erogante la prestazione – abbattimento delle liste di attesa, diminuzione della necessità di screening e revisione delle valutazioni nella fase pre-esecuzione, ottimizzazione del servizio.
  • Organi di controllo dell’ASL o SSN – abbattimento dei costi per la sanità pubblica in relazione alla non esecuzione di prestazioni non appropriate, abbattimento dei costi generali, ottimizzazione del servizio sul territorio nazionale.
Le esigenze generiche da soddisfare riguardano:
  • Valutazione a priori sulla necessità di prescrizione di prestazioni grazie all’adozione del prodotto per gestione della appropriatezza.
  • Gestione delle priorità per i pazienti in lista di attesa in relazione al punteggio rilavato durante la valutazione dell’appropriatezza: si prevede, infatti, la possibilità di modifica degli attuali sistemi di gestione delle liste d’attesa con indicazioni provenienti dal sistema di valutazione. In questo caso è necessario prevedere una integrazione stretta con i sistemi informativi della struttura ospite.
  • Controllo dei risultati conseguiti, sia per quel che riguarda il risparmio ottenuto, sia per quantità di informazioni raccolte che vanno a costruire la base di conoscenza sulla quale intervenire, con strumenti di business intelligence, per estrapolarne informazioni statistiche ed epidemiologiche.
Gli Enti Cliente, attraverso l’adozione degli AUC, possono raggiungere tre obiettivi di primaria importanza:
  • Riduzione del numero di contenziosi con i pazienti per danni causati da errate prescrizioni.
  • Riduzione delle prestazioni costose con conseguenti risparmi e razionalizzazioni delle risorse disponibili.
  • Riduzione delle liste di attesa per le prestazioni più richieste a parità di risorse impiegate.

Il Progetto Pilota - “Esame di Coronarografia”

Il progetto è stato frutto di una stretta collaborazione tra:
  • Il Melograno data Services per le fasi di realizzazione della soluzione applicativa con tecnologie innovative e per l’attività implementativa e manutentiva.
  • Metisoft per la gestione dei contatti preliminari con ASUR Marche, la realizzazione del primo prototipo, il test completo del software on-site e la mansione di referente tecnico nei confronti del gruppo di sperimentazione dell’Area Vasta 5.
  • ASUR Marche per l’autorizzazione alla sperimentazione.
  • Area Vasta 5 per l’idea della realizzazione del prototipo per la UO di Cardiologia, per la sperimentazione della soluzione realizzata e per la disponibilità del Referente scientifico (Dr. L. Moretti, Primario UO di Cardiologia).
Il Progetto si è posto l’obiettivo di valutare a priori l’appropriatezza dell’esame di Coronarografia e di confrontarla con l’esito dell’esame effettivo.
Attraverso un’applicazione WEB realizzata a supporto del progetto si è costruita una base di conoscenza.
È stata effettuata, dal referente scientifico del progetto, la traduzione puntuale del testo del documento originario degli AUC applicabili al progetto “Patel MR, Bailey SR, Bonow RO, Chambers CE, Chan PS, Dehmer GJ, Kirtane AJ, Wann LS, Ward RP «ACCF / SCAI / AATS / AHA / ASE / ASNC / HFSA / HRS / SCCM / SCCT / SCMR / STS 2012 Appropriate Use Criteria for Diagnostic Catheterization»: a report of the American College of Cardiology Foundation Appropriate Use Criteria Task Force, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, American Association for Thoracic Surgery, American Heart Association, American Society of Echocardiography, American Society of Nuclear Cardiology, Heart Failure Society of America, Heart Rhythm Society, Society of Critical Care Medicine, Society of Cardiovascular Computed Tomography, Society for Cardiovascular Magnetic Resonance, and Society of Thoracic Surgeons. J Am Coll Cardiol 2012; 59:1995 – 2027”.

Brochure del prodotto